武汉市4~16岁儿童注意力缺陷多动障碍分型的流行病学调查
文章来源：中德心理医院 文章作者：卢林
注意力缺陷多动障碍（ADHD），亦称儿童多动综合症（HS），是儿童青少年时期最常见的精神疾病，可持续至成年。是一种根据行为来界定的神经心理疾病，与学校和社会的成功、自我评价等高度相关。主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动，并伴有认知障碍和学习困难，智力正常和接近正常。其核心症状为：注意力不集中、多动、冲动。
为了了解注意力缺陷多动障碍（ADHD）的流行病学情况，我们于2002-2005年对武汉市2188名4~16岁儿童青少年进行了《注意力和行为问题调查量表》评分，该量表按照DSM-Ⅳ的注意力缺陷多动障碍（ADHD）诊断标准编写，并以DSM-Ⅳ标准将其分为注意缺陷为主型（ADHD-I）、多动-冲动为主型（ADHD-HI）和混合型（ADHD-C）。量表还包括Achenbach’s儿童行为量表。对可疑患儿及其家长进行诊断性访谈。结果：（1）ADHD发生率13.58%，其中ADHD-C型2.63%，ADHD-I型8.27%，ADHD-HI型2.68%；男童发生率18.58%，女童发生率8.78%，男女发生率之比为2.12：1。（2）不同年龄段间ADHD的发生率有显著性差异，4~5岁组15.88%，6~11岁组15.85%，12~16岁组9.98%。随着年龄的增加，ADHD的发生率呈下降趋势，尤其是ADHD-HI组发生率下降得更明显，但ADHD-I型却呈坡型上升，特别是6~11岁男性组发病比例高达12.19%：（3）ADHD儿童和正常儿童的社交能力有显著差异。（4）无论何种年龄段和性别，ADHD儿童的行为问题评分都高于正常儿童，而且随着年龄的增长，ADHD儿童的行为问题因子也增加。结论：在DSM-Ⅳ定义的三个表型中ADHD-I型发病率高，尤其是6~11岁男性组发病率最高，年龄和性别对表型分布有影响。
采取整群随机抽样方式在武汉市ADHD的诊断依赖于观察到的特定的行为。1980年美国精神病学协会精神疾病诊断统计手册第三版（DSM-Ⅲ）首次制定了ADHD的诊断标准。以DSM-Ⅲ诊断标准在学龄儿童中公认的现患率为 2%～ 5%。我国各地调查结果也不一致，其中1990年万国斌等对湖南省城乡6911名7~16岁儿童多动症流行病学调查的结果显示总患病率为7.25%，其中男性为10.98%，女性为3.02%。
1987年修正的第三版DSM-Ⅲ-R除了强调多动症状还兼顾了注意障碍和冲动两方面，现行的DSM-Ⅳ诊断标准将ADHD分为三型：多动为主型，注意分散为主型及混合型。社会调查发现，不同的调查群体及不同的诊断方法，ADHD的发病率大大不同，从1.7%～16%不等。例如Baumgaertel等1995年用DSM-Ⅲ于德国调查的发病率9.6%[用DSM-Ⅳ 注意障碍型发病率9.0%，多动型发病率3.9%，混合型4.8%（总发病率为17.8%），用DSM-Ⅲ-R发病率10.9%。所有这些结果表明，尽管DSM-Ⅲ到DSM-Ⅳ的诊断标准的改变是基于不断扩大的经验基础上的，这些改变实际上扩大了该病的定义，所以，ADHD的儿童数量增多了，这在很大程度上是由于现行的诊断标准越来越注重注意障碍，而不象从前仅局限于多动症状，因此，女孩的ADHD诊断率比过去升高了。
本次流行病学调查中，我们运用DSM-Ⅳ诊断标准得出总患病率为13.58%，其中男性为18.58%，女性为8.78%，高于国内一般普通儿童的流行病学调查数据 ，同时与国外运用DSM-Ⅳ的诊断标准的流行病学调查结果相同，即DSM-Ⅳ扩大了ADHD的患病率。桂林陈顺珍等曾运用DSM-Ⅳ调查ADHD发病率，显示ADHD发生率为4.25%，是否存在ADHD发生的地域性方面的差异，抑或是整合资料的方式有不同，我们更倾向于后者。在本研究的诊断性访谈中我们发现不同的家庭对ADHD的理解差异非常大，由于心理动力学的原因，各个家庭愿意在治疗事里来面对和讨论的动机和程度都有所不同。有些家庭，特别是家庭功能不够健康的家庭，父母的自我功能尚不能足以或不愿意承受对孩子的内疚与责任，他们会逃避和掩盖许多对诊断有帮助的情形和描述，而有些家庭又会夸大孩子的问题。这就需要参加诊断性访谈的医师具备家庭治疗师的训练，运用“循环式提问”等技巧使家庭矛盾和孩子的问题得以充分呈现，增加诊断的准确性。在这个过程中，我们还发现如果是由于孩子需要得到关注而导致的多动和注意力不集中，即所谓心理原因为主的家庭，家长的回避会更明显。
各年龄组中，4~5岁组的患病率为15.88%，6~11岁组的患病率为15.85%，12~16岁组为9.98%。随着年龄的增加，ADHD的发病呈下降趋势，这与国内外报道的结果相一致。
除了生物学病因外，环境因素特别是家庭环境也是ADHD的病因之一。但联系的机制、儿童与家庭特质在漫长时日中相互发挥影响的途径尚知之甚少。
本次调查中，在ADHD儿童的家庭访谈中，我们发现ADHD儿童的家长焦虑程度普遍增高，缺乏安全感。在目前的教育体制与日益紧张的生活节奏下，他们有的比一般的家长更信奉早期教育，强调孩子更早的知识的积累，而不是从培养孩子兴趣入手，在与孩子的关系上更多的是爱的名义下的控制，而不是尊重与引导，这样会增加孩子的不安全感，同时家长过高的期待与要求，更加重了孩子的不安全感；有的家长则因缺乏自信、自省力差等原因对孩子缺乏必要的教育和引导，这些都导致了注意力和多动问题的增加与程度的加重。
本次调查男女患病率之比为2.12：1，与Szatmari等报道的1.6~8.3：1.0的结果相一致。
国内尚未见到运用DSM-Ⅳ诊断标准调查4~16岁儿童青少年ADHD各型发生率的报道。桂林陈顺珍等曾运用DSM-Ⅳ调查了5~12岁儿童ADHD发病率，没有能够描述男女随着年龄增长而呈现的不同的患病规律。北京扬莉等对门诊就诊的儿童按DSM-Ⅳ诊断标准进行ADHD诊断，确诊ADHD病例194例。
本组资料显示，随着年龄的增加，ADHD中ADHD-HI型和ADHD-C型的发病率呈下降趋势，尤其是多动组发病率的下降更为明显，这与扬莉等在门诊发现的ADHD表型分布一样。但本组资料还显示，随着年龄的增加，ADHD-I组却呈坡型上升，特别是6~11岁组患病率高达9.07%，这主要是因为6~11岁组男性儿童的ADHD-I患病率 高达12.19%。考虑与学龄期儿童学习任务增加，对注意力的要求增加，注意力问题愈加突出有关。
本次调查显示女性儿童的ADHD-I性发病率并不是象男性儿童ADHD-Ｉ发病率的坡型上升，而是随年龄的增加，患病率平缓下降，其中6~11岁的女性儿童ADHD-I患病比例只有5.96%，远远低于同龄男性儿童的患病比例，个中原因还需进一步调查研究。同时三个年龄组不同性别、不同年龄组儿童的ADHD-I型患病率均高于同龄组女性儿童的ADHD-HI型和ADHD-C型的患病率，考虑与中国目前的教育体制与就业问题有关。
本次调查显示ADHD儿童在社交活动的三个因子中，无论活动情况、社交情况还是学校情况，和正常儿童相比均有显著性差异。证明ADHD儿童的社交和人际交往能力、学习功能受损，这与国内外的报道一致。
ADHD儿童行为问题所有得分均高于正常儿童。说明他们的安全感较差，同时这些行为问题会导致他们在幼儿园与同伴间受到更多的批评、攻击与冷落，从而更增加他们的不安全感，这有是他们的注意力和（或）多动问题更加凸现。随着年龄的增加，男女ADHD儿童的各项行为问题评分与同龄同性别儿童相比，几乎所有的行为问题因子都有显著性差异。说明如果儿童青少年ADHD不被干预，其合并的行为问题随着年龄的增长会日趋严重，极大地妨碍儿童青少年学习能力、社交能力等的发展，影响他们的自尊，防碍他们的学习、工作与人际交往。
Rowland AS认为ADHD儿童和青少年比其他同学容易养成有害的行为，如酗酒、抽烟和物质滥用等，而更多地使用健康和精神健康服务。他提出需要更好地监督ADHD流行病学的方法来理解其公共健康的含义。我们认为非常有意义。 |
